Сосудистый хирург Владимир Йовбак рассказал о самых удивительных случаях в практике и о том, почему мази от варикоза – просто маркетинг.
ЛЕТНИЙ БУМ
– Много ли обращений с тромбозами, варикозом, отёками в Крыму?
– За последние 7–8 лет пациентов стало больше примерно на 15–20%. В структуре сосудистой патологии венозные заболевания занимают примерно треть. Это варикоз, тромбофлебиты и прочие хирургические случаи. Варикоз стремительно молодеет. И не потому, что сама болезнь изменилась, а потому что изменился образ жизни людей. Гиподинамия, плохая экология, неправильное питание, стресс – всё это не проходит бесследно. Благо и здравоохранение не стоит на месте: если раньше мы оказывали помощь только в стационаре, то теперь выезжаем в районы – ведём бесплатные приёмы. Отсюда и увеличение числа пациентов.
– Какие диагнозы «цветут» летом? Почему именно в жару растёт число сосудистых проблем?
– Лето – сезон обезвоживания. Высокая температура, недостаток жидкости, алкоголь на фоне отдыха – всё это сгущает кровь, повышает риск тромбозов. Большая часть жалоб в это время года приходится на отёки. Они могут возникать как из-за проблем с венами, так и с сердцем. К тому же летом осложняется течение уже существующего варикоза. Многие живут с ним годами, не испытывая дискомфорта, пока не грянет. Это как пороховая бочка – можно ходить с этим диагнозом 20 лет, а можно и не дожить до следующего сезона. Нужно понимать, что многое зависит от веса, генетики, активности.
Зато летом есть и плюсы: море, тепло, можно плавать. Контрастный душ и плавание действительно помогают облегчить симптомы.
– Есть ли нетипичные симптомы, которые пациенты упускают из виду?
– Люди часто не замечают отёков к вечеру. Днём всё вроде бы нормально, помазал гелем – полегчало. А утром проснулся, отёк прошёл – и о нём тут же забывают. На самом деле, это первые признаки проблем. Венозная сетка – те самые «звёздочки» или «паутинки» – это ранний признак варикоза. Особенно у девушек. Это не значит, что болезнь разовьётся завтра, но сигнал уже есть. Нужно изменить образ жизни: больше двигаться, заняться плаванием, носить компрессионный трикотаж, возможно, начать приём флеботоников, особенно если плохая наследственность.
– С какими случаями вы сталкивались этим летом? Запомнился ли какой-то пациент?
– Был мужчина, который активно занимался спортом и никогда не страдал от варикоза. Но однажды начался венозный тромбоз. Он проигнорировал симптомы и продолжал тренировки, пока не заметил, что стал уставать даже на привычных дистанциях. Появилась одышка. Пришёл в стационар, сделали УЗИ, обнаружили тромбы. Один из них оторвался и ушёл в лёгкие – случилась тромбоэмболия лёгочной артерии. Самое страшное – никаких резких симптомов не было. Мужчину уже выписали, всё хорошо. А в соседней палате лежит женщина с таким же сценарием, но её еле вытащили из реанимации. Один ходил и не замечал – вторая оказалась на грани смерти.
Бывают и редкие случаи, когда тромб болтается в вене у самого устья. Из-за особенностей анатомии он не закрепляется. Иногда нам приходится вмешиваться хирургически, аккуратно удалять именно эту часть. Но такие операции рискованные: малейшее неловкое движение – и тромб уходит в лёгкие. Поэтому мы стараемся не трогать вену, если можно обойтись консервативным лечением. Если таблетки не помогают, ставим кава-фильтр. Это такая ловушка, «зонт» без купола. Она ловит тромбы, не давая им попасть в лёгкие. Это спасает жизнь. Обычно такой подход используется при неэффективности терапии, непереносимости препаратов или высоком риске осложнений.
– А что происходит, когда тромб попадает в лёгкие?
– В лёгких венозная кровь насыщается кислородом и становится артериальной. Если туда прилетает тромб, он перекрывает участок газообмена, лёгкие перестают выполнять свою функцию. Сердце начинает работать с удвоенной силой, давление растёт, но толку от этого нет – крови не хватает. У нас был случай: мужчина пришёл на УЗИ, встал, упал. Всё. Буквально 30 секунд. Его пытались откачать, подключили реанимацию, но не знаю, чем всё закончилось. Такое бывает. И чаще, чем хотелось бы.
НЕ ДАТЬ ОТОРВАТЬСЯ
– Какие необычные ситуации приводили к отрыву тромба?
– Бывали случаи, когда тромб отрывался после обычного массажа. Винить массажиста сложно, он же не врач. А если начнёт у каждого клиента требовать УЗИ, просто останется без работы.
– Вспомните тяжёлые случаи из практики.
– Однажды пациентке рекомендовали не ездить, не двигаться активно: первый период после обнаружения тромбов особенно опасен. Она села в машину, приехала куда-то, вышла, сделала всего несколько шагов и упала. Всё случилось возле поликлиники, помощь была оказана почти сразу, но даже это не спасло. Бывает, что даже в реанимации ничего не удаётся сделать, настолько стремительно развивается тромбоэмболия.
– Почему глубокие венозные тромбозы так трудно выявить даже на УЗИ?
– Не все специалисты одинаково квалифицированы. Это касается любой области, в том числе УЗИ. Чтобы увидеть тромб, достаточно правильно поставить датчик и слегка надавить: если вена не спадается, значит, там тромб. Но не все это делают корректно. Особенно сложно с болтающейся частью – флотацией. Пациент может выйти из кабинета УЗИ с заверениями врача, что тромбоза нет, а на деле целый месяц жить на грани смерти. Иногда наоборот – выявляют «тромб», а это просто венозный клапан, прикрепившийся к стенке после старого тромба. Мы даже ведём отдельные папки с «косяками» узистов.
– Бывали у вас случаи, когда УЗИ было чистым, а спустя пару дней – оборвавшийся тромб и летальный исход?
– Был один случай. Пациент поступил в больницу, ему сделали УЗИ – флотации не было. Позже его перевели к нам, мы сделали повторное УЗИ и увидели этот опасный участок. А это уже совершенно другие условия жизни: пациент не должен вставать, даже в туалет идти нельзя. Любое натуживание – риск отрыва. Бывали случаи, когда человек умирал прямо в туалете.
Запомнился автомеханик – молодой, до 35 лет. Варикоза нет, жалоб не было. Просто 15 минут просидел на корточках, ковыряясь под машиной. Встал – нога отекла. Целый день проработал, а вечером приехал – тромбоз. Повезло, что вовремя обратился. А всего-то неудобно посидел, сдавил вену. Вены легко передавить. Иногда достаточно просто нажать пальцем – и она перекрыта. Вот и вся анатомия.
– Если внешние признаки трудно распознать, как понять, что пора к флебологу?
– Болезнь не всегда развивается по учебнику: у кого-то отёк, у кого-то боли, у кого-то ничего. У одного на фоне тромбоза начинает болеть тазобедренный сустав – просто потому, что отёк давит на нерв. У другого наблюдается тянущая боль неврологического характера. Первый звоночек – любое нестандартное ощущение в ноге. Например, если у человека варикоз и он привык, что к вечеру появляется отёк, а к утру проходит, но вдруг однажды утром отёк не прошёл, это уже повод задуматься. Или раньше всё было нормально, а тут ноги стали отекать, появилась тяжесть. Значит, надо хотя бы УЗИ вен сделать.
– Насколько ожирение увеличивает риски тромбоза, варикоза и сосудистых катастроф? Есть ли точка невозврата?
– У полных людей осложнения случаются чаще процентов на 30–40. Во-первых, нагрузка на ноги больше, сосуды быстрее изнашиваются. Во-вторых, из-за лишней массы увеличивается объём циркулирующей крови. Чем больше тело, тем больше крови, тем сильнее должна работать сердечно-сосудистая система. А сердце не мотор, который можно починить на СТО. Оно устаёт, сбивается, и тогда уже возможны инсульты, инфаркты, тромбозы.
В ЗОЛОТЫХ РУКАХ
– Какие технологии используются в современной флебологии в Крыму?
– Примерно год назад мы начали делать лазерные операции. Раньше их использовали только в частных клиниках и платно. Сейчас – по ОМС. Метод хороший: операция 40 минут, человек встал и пошёл домой.
– А подводные камни у этой технологии есть?
– Да, необходимо проявлять осторожность. Бывают ошибки. В одной частной клинике была пациентка, у которой после неудачного вмешательства от паха до колена тянулся красный болезненный тяж. Просто обожгли ткани. В другом случае поставили слишком слабую мощность, вену «сварили» не до конца, остался просвет, и варикоз вернулся. У нас такие операции делает опытный врач. Мы всегда доводим дело до конца. Если случилось осложнение, берём на себя ответственность. А частные клиники, по сути, юридически ничего не могут: максимум дадут направление.
– Роботы используются?
– В Краснодаре я работал с роботом Da Vinci. Первые операции проходили при поддержке хирургов. Если что-то шло не так, переходили на классику. Сейчас, насколько знаю, там «роботизированные» вмешательства уже поставлены на поток. Но в Европе от таких систем стали отказываться, видимо, из-за нюансов в конструкции или подходах. Для работы с таким оборудованием нужны не просто хирурги, а специально обученные специалисты. Таких в стране – по пальцам пересчитать. И нужно место, где их будут учить. У нас, увы, пока до этого далеко.
– Какие новые методы уже внедрены?
– С 2014 года в хирургии многое изменилось. Даже в открытых операциях меньше травматизма, больше косметики. Раньше, чтобы удалить варикоз, резали всю ногу. Сейчас делаем максимум два небольших разреза. А зачастую и вовсе обходимся небольшими проколами, которые даже не надо зашивать. Если раньше на ноге оставались рубцы, то сейчас при нормальном уходе остаётся максимум тонкая полоска. Методы становятся мягче и эффективнее.
– Часто ли проводятся операции?
– Лазерных операций делаем около 50 в год. Но если говорить честно, из всех, кто к нам приходит с направлением или по совету терапевта, половине хирургическое вмешательство не показано. Как говорится, лучшая операция та, что не потребовалась. Из тех, кто приходит первично, реальное показание есть примерно у 20%. Остальные жалуются на «тянущие жилы», боль в ногах, отёки. А на деле такую симптоматику дают проблемы с позвоночником, суставами или лишний вес. Сейчас диагностика стала точнее, и мы можем выявить истинную причину любого недомогания.
– По отзывам, у многих вены после операции всё равно проявляются. Почему так?
– Варикоз – болезнь рецидивирующая. Даже если всё сделали идеально. Есть две главные вены – большая и малая подкожные. Если они поражены, мы их удаляем. Но от них отходят мелкие венки, и, если они здоровы, мы их не трогаем. А организм устроен так, что начинает искать обходные пути. И вот по этим оставшимся венам снова может пойти кровь, а значит, и рецидив не исключён. Бывают пациенты, которым прооперировали варикоз ещё в
1990-х, а теперь он появился на другой ноге. Чтобы рецидивов не было или они возникали хотя бы через 20–30 лет, нужно наблюдение, ношение компрессионного трикотажа, приём препаратов, ЛФК, плавание. Тогда, даже если варикоз вернётся, это будет уже не опаснейшее заболевание в тяжёлой форме, а скорее косметический дефект.
– Многие покупают венотоники и кремы от варикоза. Насколько они эффективны? Или это маркетинг?
– И то, и другое. Если говорить о флеботониках, они работают. В составе те же вещества, что и в таблетках. Но если говорить о мазях, то эффективность у них крайне ограничена. Через кожу всасывается 10–20%, остальное просто испаряется. Да, эффект может быть: охлаждение, снижение тяжести, уменьшение судорог. Но до глубоких вен действующие вещества чаще всего не доходят. Поэтому с таким же успехом можно взять любую охлаждающую мазь – будет примерно тот же результат. Это не пустышка, но и не панацея. А если ещё человек сам не знает, есть ли у него варикоз, и мажет просто «потому что соседке помогло», то в этом вообще смысла немного.
Так что волшебные мази от варикоза – это скорее маркетинговый ход. В самих же действующих веществах польза есть, это подтверждено исследованиями с 1980-х годов. Особенно в таблетированных формах.
– Насколько препараты влияют на течение болезни?
– Препараты могут существенно замедлить развитие варикоза, особенно на начальных стадиях. Если операция пока не показана, лучше её отложить на 10–20 лет. Мы всегда стараемся подходить к проблеме комплексно: не только разрезать, но и лечить. Флеботоники, о которых я говорил, действительно работают. Действующее вещество в них – диосмин. Его делают из апельсиновой цедры. Изначально технологию разработали во Франции. Сейчас диосмин производят в разных странах. Объёмы производства выросли, но суть осталась прежней. Так что если на упаковке указан диосмин – это то, что нужно. Но, разумеется, применять любые препараты следует только после установки диагноза и консультации врача.
– Можно ли повлиять на тромбообразование через питание? Какие продукты сгущают кровь, а какие, наоборот, разжижают?
– В Интернете много мифов о существовании «кроверазжижающих» или «кровезагущающих» продуктов. Но на деле всё работает иначе. Я всегда говорю: всё полезно в меру. Даже чистой водой можно отравиться, если переборщить. Если говорить конкретно, стоит ограничивать алкоголь: он вызывает обезвоживание и может спровоцировать проблемы. Курение – мощнейший фактор риска. Но какого-то списка полезных и запрещённых продуктов нет. Сосуды, кровь, лёгкие, сердце – это всё звенья одной цепи. Если где-то происходит сбой, рушится остальное. Да, у нас есть пациенты, которые принимают кроверазжижающие препараты, но всё равно получают тромбоз, потому что дело не только в крови. Всё зависит от состояния организма, от сопутствующих болезней. Тот же ковид, например. Он часто вызывал тромбозы, и не только венозные.
– Какие рекомендации дадите нашим читателям?
– Главный враг здоровья вен – сидячий образ жизни. Геймеры, киберспортсмены, студенты, офисные работники – все в зоне риска. Нужно делать перерывы хотя бы раз в час. Размяться, встать, пройтись, покрутить шеей, потянуться. Любая активность лучше, чем ничего. Советую подставлять что-то под ноги – пуфик, валик. Пусть ноги иногда лежат горизонтально. Это не лечение, но профилактика. Тем, кто не может встать (водителям, например), совет простой: включите круиз-контроль, уберите ногу с педали и просто повращайте стопами, пошевелите коленями. Были в своё время модные массажёры, сейчас в тренде «велосипеды под стол». Почему бы и нет? Главное – движение.
Блиц-опрос
– С чего начинается ваш день?
– Со смартфона. Это уже часть жизни, от неё не спрячешься.
– Опишите себя тремя словами.
– Гений. Врач. Филантроп.
– Главное в вашей работе?
– Терпение. Любовь к делу. Любовь к людям.
– За что вы любите жизнь?
– За разнообразие. За то, что мне никогда не бывает скучно. Всё постоянно меняется.
– Чем занимаетесь в свободное время?
– Я геймер. Люблю собирать и «крутить» компьютеры. Люблю играть.
– Любимое место в Крыму?
– Больница. Я тут провожу больше времени, чем дома.
Диана МАСЛОВА.
