Территориальный отдел по городу Симферополю и Симферопольскому району Межрегионального управления Роспотребнадзора по Республике Крым и городу Севастополю сообщает, что дефицит витамина D встречается практически у каждого второго жителя России и связан с риском развития инфекционных и неинфекционных заболеваний.
Интерес научного сообщества к витамину D, как к важнейшему микронутриенту, – его биологическим эффектам, роли в развитии различных заболеваний, а также к вопросам распространенности его дефицита, – в последние десятилетия значительно возрос.
Проведенные работы позволили существенно расширить имеющиеся знания и, в частности, проследить связь дефицита витамина D с увеличением риска развития и тяжелого течения онкологических, эндокринных, аутоиммунных, неврологических и инфекционных заболеваний.
Более того, была достоверно установлена широчайшая распространенность в популяции недостаточности витамина D, которая, вопреки сложившемуся мнению, самостоятельно не компенсируется в летний сезон. Российские и международные клинико-эпидемиологические исследования продемонстрировали, что от 50 до 92% взрослого населения имеют низкие уровни 25(OH)D в сыворотке крови вне зависимости от времени года, а по некоторым данным, эта цифра достигает 100%. Таким образом, дефицит витамина D и поддержание его нормального уровня в организме можно рассматривать в качестве потенциального резерва профилактики хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний.
Эффекты витамина D и последствия его недостаточности
Эффекты витамина D, с молекулярной точки зрения, опосредованы геномным и негеномным механизмами. Негеномный механизм осуществляется путем регуляции активности ферментов внутриклеточных сигнальных путей клеток иммунной и нервной систем активированной формой витамина D. Геномный механизм реализуется посредством связывания со специфическим ядерным рецептором витамина D (VDR), который регулирует экспрессию генов у человека.
На данный момент известно, что активированный VDR влияет на экспрессию более чем 200 генов, и лишь десятая их часть кодирует белки, вовлеченные в обеспечение фосфорнокальциевого обмена. Витамин D определяет абсорбцию кальция и фосфатов в кишечнике, системный транспорт минеральных солей и минерализации костей, но кроме того участвует в регуляции артериального давления, углеводного и липидного обмена. Ряд эпидемиологических исследований продемонстрировал ассоциацию дефицита витамина D с риском развития ожирения, сахарного диабета 1го и 2го типов, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и толстой кишки, а также деменции и болезни Альцгеймера.
Дополнительно, витамин D регулирует иммунный ответ путем модуляции уровней цитокинов, регулирует деление лимфоцитов Т-хелперов, дифференцировку В-лимфоцитов и стимулирует выработку факторов естественного иммунитета. Дефицит витамина D связан с повышением заболеваемости респираторными инфекциями, включая COVID-19.
Таким образом, многочисленные исследования доказывают роль недостаточности витамина D в повышении риска заболеваемости и подчеркивают, что восполнение его дефицита микронутриента может предотвратить их возникновение, прогрессирование или развитие тяжелых осложнений.
Всесезонная распространенность дефицита витамина D
Первые упоминания о сезонных колебаниях уровня витамина D относятся к 1974 г., когда группа ученых выяснила, что пиковые уровни 25(ОН)D фиксируются в осенние месяцы. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в разных странах мира, показали, что дефицит витамина D осенью действительно выражен в несколько меньшей степени, но остается широко распространенным в любой сезон, во всех возрастных группах, вне зависимости от географической широты.
Недостаточность или дефицит витамина D наблюдаются у 84,2% участников весной и у 62,4% – осенью. Дефицит витамина D выявлялся у 43,3%, умеренный дефицит –у 38,8%, нормальные значения – у 17,6% пациентов.
Дефицит и недостаточность витамина D у пожилых людей
Проблема недостаточности витамина D особенно актуальна для старшей возрастной группы, так как с возрастом снижается эффективность полноценного синтеза витамина в коже, и пожилые люди большую часть времени находятся в помещении. Согласно имеющимся данным, синтез витамина D после 65 лет снижается более чем в 4 раза, что повышает риск патологических переломов, зачастую с тяжелым исходом.
Восполнение дефицита витамина D у пожилых людей может внести значительный вклад в оздоровление популяции и снижении расходов здравоохранения, так как при адекватных показателях микронутриента риск падений у людей пожилого возраста уменьшается на 17%, риск перелома бедренной кости – на 18%, риск не вертебральных переломов – на 20%. Оптимальный уровень витамина D в крови также приводит к приросту мышечной силы нижних конечностей и их функций на 4-11%.
Источники поступления витамина D и причины их недостаточности
Известно, что существует два источника поступления витамина D в организм человека: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. В современной научной литературе активно обсуждаются такие термины, как «солнцеулавливающее поведение» и «витамин D-ориентированная диета». Однако и прогулки в солнечные дни на свежем воздухе, и активное включение в рацион питания продуктов, богатых витамином D, не способны адекватно возместить недостаток витамина по ряду существенных причин.
Питание
Вклад питания в поддержание нормального уровня витамина D в организме, и тем более в возмещение его дефицита невелик, так как в ежедневном рационе питания естественных пищевых источников данного микронутриента крайне мало. Согласно Методическими рекомендациями Роспотребнадзора [40] норма потребления витамина D в рационе составляет 400–600 МЕ/сут, а согласно Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов – 800–1000 МЕ/сут (до 2000 МЕ для беременных). Таким образом, для того чтобы человек получил необходимую ежедневную дозу микронутриента, необходимо каждый день съедать 100 яичных желтков или 4 кг сметаны, или 4,5 кг сыра.
Развитие дефицита витамина D становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы и строгом вегетарианстве.
Естественный ультрафиолет
Эндогенный путь образования витамина D имеет существенно большее значение. Однако, у жителей России, большая часть которой расположена в северной широте выше 35 параллели, в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [41-43]. Даже в курортных регионах, таких как Сочи (43 параллель), солнечные лучи из-за острого угла падения в основном рассеиваются в атмосфере. Кроме того, облучение поверхности кожи, достаточной для синтеза необходимого количества витамина D, невозможно из-за небольшого количества солнечных дней в большинстве регионов страны и невысокой средней годовой температуры.
Солнцезащитные кремы значительно снижают синтез витамина D в коже: даже нанесение защиты с SPF 8 уменьшает выработку витамина на 95-98%. По мнению экспертов, чтобы получать достаточное количество витамина D в регионе от 35 параллели, необходимо ежедневно находиться в открытой одежде без SPF с 10 до 14 часов дня (горизонтально 20 минут или вертикально 3 часа), что, однако, полностью противоречит международным рекомендациям по уменьшению времени пребывания на солнце и использованию защитных средств. Известно, что слишком большое количество ультрафиолетового облучения может повредить ДНК клеток кожи и способствовать развитию меланомы. Получение солнечных ожогов хотя бы 1 раз в два года может в 3 раза увеличить риск развития меланомы по сравнению с теми, у кого ожогов никогда не наблюдалось.
Стоит также отметить, что люди с темным тоном кожи имеют естественную защиту от УФ-излучения, и им требуется как минимум в 3-5 раз более длительная инсоляция, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей.
Искусственный ультрафиолет
Использование солярия практически не стимулирует образование витамина D, так как для получения загара используются преимущественно длинные волны (УФ-А). Необходимые же для потенцирования выработки витамина D средние волны (УФ-В) в излучении солярия составляют не более 1-10%. Кроме того, УФ-облучение в солярии увеличивает риск развития базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы, а также преждевременного фотостарения. ВОЗ классифицировала устройства для загара как канцерогены группы 1, поэтому во многих странах использование соляриев запрещено.
Другие причины дефицита витамина D
Причинами дефицита витамина D являются не только его неадекватное поступление с пищей или недостаточная инсоляция, но и:
Современные представления о возможностях восполнения дефицита витамина D
Учитывая, что витамин D, содержащийся в лекарственных препаратах или поступающий с пищей, функционально идентичен витамину, вырабатываемому после воздействия УФ-излучения, лучше поддается количественному определению и не несет дополнительных онкологических рисков, витамин D в составе лекарственного препарата или пищи должен быть предпочтительным источником витамина D.
В России три профильные профессиональные ассоциации (Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров России, Российская ассоциация по остеопорозу) приняли следующие границы: адекватным уровнем в крови считается концентрация 25(ОН)D 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л), недостаточностью – концентрация 21–29 нг/мл (51–72,5 нмоль/л), дефицитом – < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л).
При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Лечение дефицита витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Режим приема (ежедневный, еженедельный или ежемесячный) не влияет на эффективность терапии и устанавливается индивидуально с учетом предпочтений пациента.
Взрослые
Лекарственное средство
Колекальциферол
Профилактика
Поддержание уровней витамина D ?30 нг/мл
1000-2000 МЕ/сут
6 000-14 000 МЕ/сут
Лечение
Дефицит витамина D
Фаза насыщения
50 000 МЕ 1 раз в неделю 8 нед или
200 000 МЕ 1 раз в месяц 2 мес или
150 000 МЕ 1 раз в месяц 3 мес или
6000-8000 МЕ/сут 8 нед
Недостаточность витамина D
Фаза насыщения
50 000 МЕ 1 раз в неделю 4 нед или
200 000 МЕ однократно или
150 000 МЕ однократно или
6000-8000 МЕ/сут 4 нед
Пациентам с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина D, рекомендуется прием в 2-3 раза более высоких насыщающих доз колекальциферола: для лечения дефицита витамина D (800 000 – 1 200 000 МЕ) и недостаточности витамина D (400 000 – 600 000 МЕ) с переходом на поддерживающую дозу 3000 – 6000 МЕ в сутки (поддерживающая доза у пациентов без ожирения 1000 — 2000 МЕ/сут).
Дефицит и недостаточность витамина D, тесно связанные с высоким риском инфекционных и неинфекционных заболеваний, являются серьезной проблемой современного здравоохранения. Высокая распространенность недостаточности витамина D, которая в РФ даже летом превышает 62%, и невозможность скомпенсировать дефицит с помощью диеты и инсоляции обуславливают необходимость применения витамина D в виде лекарственных препаратов вне зависимости от сезона.
