Врач УЗИ, рентгенолог, главный внештатный специалист по лучевой диагностике и рентгенологии Минздрава Крыма Алексей Филиппов за годы практики видел такое, о чём даже не пишут в учебниках.
ЛЮДИ НЕ МЕНЯЮТСЯ
– Ваш стаж более 26 лет. Как за это время изменился пациент? Какие патологии сегодня особенно часто выявляете?
– Чаще всего выявляем заболевания щитовидной железы (узлы, зоб, аутоиммунный тирео-идит), кисты и опухоли молочных желёз, камни в жёлчном пузыре, новообразования печени, почек и поджелудочной железы. У женщин распространены миомы и изменения эндометрия, особенно в пременопаузе и после неё.
– Какие заболевания мы чаще всего запускаем, потому что долго не чувствуем симптомов?
– В первую очередь онкологию. Бывает, что у совершенно здорового на вид человека случайно обнаруживается небольшая опухоль, которую ещё можно полностью удалить.
Например, был случай с сотрудником министерства. Человеку 38 лет, занимается спортом, ничего не беспокоит, анализы хорошие. При обследовании обнаружили опухоль почки размером около сантиметра. Он даже не подозревал, что у него есть проблема: никаких симптомов не было.
Другой пример – женщина, у которой выпадали волосы, по-явились проблемы с ногтями, она набирала вес, чувствовала слабость и не могла понять, почему это происходит. При исследовании обнаружили изменения щитовидной железы, характерные для аутоиммунного тирео-идита. Она сдала кровь, хотя раньше этого не делала, и там уже были изменённые показатели, которые в обычный профилактический осмотр могут не входить.
Была и 28-летняя девушка, которая сама нащупала что-то в груди. В одном месте ей сделали УЗИ и сказали, что это кисты. Она пришла к нам, мы повторили исследование и заподозрили онкологию. Провели биопсию, диагноз подтвердился. Опухоль была небольшой, пациентку прооперировали.
Ещё один пример – мужчина 45–50 лет, высокопоставленный сотрудник с сидячей и стрессовой работой. Его ничто не беспокоило. При УЗИ сосудов головы обнаружили нестабильную атеросклеротическую бляшку в сонной артерии, которая могла привести к инсульту. Его вовремя направили к сосудистому хирургу, провели необходимое вмешательство, после чего человек продолжил жить спокойно.
– Вспомните случай, когда плановое обследование позволило случайно найти серьёзное заболевание?
– Например, женщина после 50 лет начинает набирать вес, хотя старается соблюдать диету, ходит в спортзал, говорит: «Я же ничего не ем». При этом появляется слабость, утомляемость. В этом возрасте происходят гормональные изменения, а если добавляется нарушение работы щитовидной железы, ситуация с весом может усугубляться.
Был случай, когда на практике у студентки Медицинского института при плановом УЗИ обнаружили подозрительный узел в щитовидной железе. Сразу сделали биопсию под УЗИ-контролем, выявили карциному. Девушку прооперировали на ранней стадии.
– Вы занимаетесь эластометрией печени. Насколько распространена жировая болезнь печени?
– Это сейчас очень популярная тема, потому что жировой гепатоз действительно широко распространён. Но эластометрия позволяет оценивать прежде всего состояние печени и степень фиброза. Фиброз может развиваться при разных заболеваниях – вирусных гепатитах, аутоиммунных и лекарственных поражениях печени, алкогольном гепатите. В итоге это может привести к циррозу.
А жировой гепатоз чаще связан с метаболическим синдромом. Это настоящий бич человечества: сидячая работа, перекусы, стресс, избыток сахара, энергетики – и печень начинает накапливать жир. Происходит накопление жировых капель в клетках печени, и они мешают ей нормально работать.
При этом многие сейчас приходят и говорят: «У меня жировой гепатоз, что мне делать? Как его лечить?» А я говорю: просто нужно нормально питаться, больше двигаться, проходить около 10 тысяч шагов в день, контролировать сахар, чтобы не развивалась инсулинорезистентность.
– Что чаще всего обнаруживается при УЗИ почек и мочевыводящей системы?
– Чаще всего встречается нефроптоз – опущение почек. Затем мочекаменная болезнь, потом опухоли почек.
Среди доброкачественных образований встречаются, например, ангиомиолипомы. Иногда они пугают людей, потому что на УЗИ выглядят как опухоль. Я сразу объясняю: по всем признакам образование доброкачественное. Если человек всё равно сильно переживает, можно для контроля сделать КТ и подтвердить диагноз.
– Вы также проводите детские исследования. Какие заболевания чаще всего обнаруживаете у детей?
– В основном смотрю суставы, органы брюшной полости и щитовидную железу. Самый ранний случай рака щитовидной железы, который я выявил, был у ребёнка примерно 13 лет. Это было давно, ещё в начале моей практики. Ребёнок некоторое время жил в зоне, пострадавшей после Чернобыльской аварии. Мы связались с коллегами, ребёнка прооперировали. У детей часто бывают боли в животе, увеличение лимфоузлов и селезёнки, изменения лимфоузлов шеи и паховой области. Капиллярный рак щитовидной железы, к счастью, в большинстве случаев хорошо поддаётся лечению. Главное – вовремя его обнаружить.
Самое маленькое образование, которое я выявлял, было около четырёх миллиметров.
– А самое крупное?
– Женщина примерно 50–60 лет с раком яичника, которая не верила в диагноз и отказалась от лечения. У неё образование было около 220 мм – 22 сантиметра, практически размером с футбольный мяч. При этом она его долго не чувствовала.
Была и гигантская кистома яичника. Сначала думали, что это асцит – жидкость в брюшной полости. А потом выяснилось, что огромная киста заполнила практически весь живот: печень сместила вверх, кишечник – назад и в сторону. Весь объём занимала эта гигантская кистома. Её прооперировали.
ПУЛЯ В ОРБИТЕ
– Какая находка за всю практику запомнилась сильнее всего?
– Черви в мошонке. Это дирофилярии – паразиты, которых переносят комары. Бывает, что они попадают и в область глаза. На УЗИ можно увидеть движущегося червя. Есть ещё случаи с паразитами в желчном пузыре – тоже доводилось такое видеть.
Помню и пулю в орбите – над глазом, в жировой ткани. Человек отдыхал на водохранилище, почувствовал что-то вроде укола, но особого значения не придал. Через неделю глаз начал краснеть и болеть. На УЗИ мы обнаружили металлическое инородное тело и отправили пациента к офтальмологам.
Был ещё совершенно необычный случай – беременность у девственницы. Девочке было
15 лет, семья строгая, мама привела её на обследование. Я говорю: «У меня на мониторе плодное яйцо». Девочка потом пошла жаловаться на меня: как такое может быть, если она девственница? Гинеколог тоже сначала подтвердил: девственница. Позже выяснилось, что был неполный половой акт, семенная жидкость проникла через отверстие в девственной плеве. В результате наступила беременность. То есть при сохранности девственной плевы беременность действительно возможна. Судьба девочки неизвестна.
– Какие предметы находили внутри человека?
– Был случай, который я сам сначала пропустил. Человек наступил на рыбу, и в пятку вошёл кусочек кости. Я смотрел подошвенную поверхность, всё проверил и ничего не нашёл. Он говорит: «Болит». А я ему: «Ну не знаю… Может, показалось». Через три месяца он приходит и говорит: «А знаете, что произошло?» Оказывается, косточка вышла с тыльной стороны стопы.
Потом я уже изучил этот случай. Место входа было снизу, но при сокращении мышц косточка постепенно смещалась вверх, буквально по миллиметру. Она была всего около четырёх миллиметров длиной, но за три месяца мигрировала вверх, там вызвала воспаление и вышла уже с другой стороны.
– Какую самую запущенную патологию вы обнаруживали?
– Человек пришёл с болью в правом боку, а на УЗИ мы увидели печень, полностью поражённую метастазами. Оказалось, рак кишечника развивался около двух лет, а из симптомов были только запоры.
Особенно тяжело видеть молодых пациентов. Была девочка
18 лет – заболело бедро. Она говорила, что где-то ударилась. Ей назначили физиотерапию, какие-то процедуры, два месяца лечили фактически вслепую. Ей становилось всё хуже, нога раздулась. Я сделал УЗИ и увидел изменения в области бедренной кости, характерные для саркомы Юинга – агрессивной опухоли костей. Сразу говорю: «Слушай, тут беда». Мы подтвердили диагноз, я связался с коллегами в Москве, девочку взяли на лечение. Но было уже поздно. В итоге она умерла.
Два месяца она ходила и получала лечение, которое при таком диагнозе нельзя было назначать без нормального обследования. Вот это самое страшное – когда вместо того, чтобы разобраться, человеку говорят: «Полежи, давай парафин приложим».
– Бывали случаи, когда человек приходил с одной жалобой, а вы находили совсем другую проблему?
– Был случай с рукой. У человека внезапно перестала работать кисть. Все думали, что защемило нерв в шее, и лечили шею, позвоночник, назначали массаж, мануальную терапию. А проблема оказалась непосредственно в руке: была повреждена лучевая нервная структура во время сна.
Такое может произойти, если человек, например, сильно устал или выпил, лёг спать и на несколько часов прижал середину плеча к твёрдой поверхности – углу кровати, стулу. В этой области проходит лучевой нерв. Если долго на него давить, нерв повреждается. Человек просыпается утром, а кисть не работает, пальцы не сжимаются, руку поднять невозможно.
В ХОРОШИХ РУКАХ
– Результат УЗИ зависит больше от диагноста или качественной техники?
– В отличие от КТ и МРТ, на УЗИ врач сам формирует картинку: меняет положение датчика, надавливает, смотрит в разных проекциях. Поэтому многое зависит от его опыта, подготовки пациента и особенностей организма.
У любого метода есть ограничения. Некоторые опухоли напрямую на УЗИ не видны, но косвенные признаки – изменения тканей, расширенные протоки – позволяют заподозрить проблему. Профессионализм в том, чтобы понимать границы метода и при необходимости рекомендовать дополнительное исследование.
– Я замечала, что некоторые диагносты принципиально отказываются комментировать увиденное: не вступают в обсуждение, не дают оценку состоянию. А есть те, кто фактически выступает на уровне терапевта. Можете ли вы сказать человеку, что у него всё серьёзно, или дать рекомендации?
– Есть хорошее выражение: «Если после беседы с врачом пациенту не стало хотя бы немного лучше, каким бы тяжёлым ни был больной, это плохой врач».
Мы ведь не фотографы. Пока человек лежит у меня на кушетке, я собираю анамнез: чем болел, где жил, как питается, что беспокоит. Всё это помогает правильно интерпретировать УЗИ. Мой учитель Алексей Иванович Каменов всегда говорил: «Лёша, никогда не описывай рентгенограмму, не видя больного». Я придерживаюсь того же принципа. Когда специалист смотрит КТ или МРТ, не видя пациента, он теряет важную информацию.
– Были ли у вас случаи, когда вы сами что-то упускали или не видели? Как вы действовали после этого?
– «Кладбище» бывает у каждого врача. Мы просто стараемся его минимизировать. Если понимаю, что мог что-то пропустить, извиняюсь и предлагаю повторное или дополнительное исследование. Я возвращал деньги пациенту на платном приёме, если действительно что-то пропускал.
– Есть ли у вас любимый профиль обследований?
– Больше всего мне нравятся обследовать мягкие ткани, щитовидную железу, нервы, суставы, кожу, потому что там много загадок. Нравятся ортопедия и неврология. Брюшная полость. Интересны онкология и гинекология.
А меньше всего – урология. При УЗИ там не всё хорошо видно, возможности метода ограничены. В основном можно оценить размеры и объём простаты, остаточную мочу, какие-то диффузные изменения. А если речь идёт о подозрении на рак простаты, здесь уже гораздо эффективнее МРТ.
УВИДЕТЬ ВСЁ
– Что современный аппарат УЗИ позволяет увидеть сегодня такого, что 10–15 лет назад вам было значительно сложнее обнаружить?
– Мелкие образования. Раньше находки меньше сантиметра могли пропускаться: качество изображения было ниже, а допплер плохо определял мелкие и медленные потоки крови. Сегодня мы можем увидеть кровоток даже в небольшом образовании, что помогает отличить, например, злокачественную опухоль от кисты или гнойника.
– Какие технологии стали диагностическим прорывом?
– Контрастное УЗИ. Контраст вводят в вену и оценивают, как он накапливается и вымывается из образования. Это позволяет точнее предположить его тип – например, гемангиому, гепатоцеллюлярный рак, метастаз или аденому.
Расширились и возможности навигации. При эндоскопическом УЗИ датчик подводят к органу максимально близко. Например, через желудок исследуют поджелудочную железу. Есть технологии исследования сосудов изнутри во время вмешательств. То есть датчик сегодня можно максимально приблизить к органу или вообще исследовать его изнутри.
– А искусственный интеллект как используете?
– При исследованиях щитовидной железы и молочной железы ИИ может классифицировать находку по степени риска и подсказать, нужно ли дополнительное обследование или биопсия. Программы автоматически рассчитывают объёмы и другие параметры, ускоряя нашу работу.
Диана МАСЛОВА.
